Formulir Pendaftaran — PMB UASN 2026

Langkah 1 dari 4

Data Pribadi

Isi data pribadi Anda dengan benar sesuai dengan dokumen resmi.

Nama Lengkap *

Tulis nama lengkap tanpa singkatan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Agama *

Nama Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ayah (opsional)

Pekerjaan Ibu (opsional)

Langkah 2 dari 4

Kontak & Asal Sekolah

Informasi kontak yang akan kami gunakan untuk menghubungi Anda.

Nomor HP / WhatsApp *

Pastikan nomor ini aktif dan bisa dihubungi via WhatsApp

Email (opsional)

Boleh dikosongkan, bisa dilengkapi saat daftar ulang

Asal Sekolah *

Alamat Lengkap (opsional)

Boleh dikosongkan, bisa dilengkapi saat daftar ulang di kampus

Langkah 3 dari 4

Program Studi & Jalur Masuk

Pilih program studi yang ingin Anda masuki dan jalur pendaftaran Anda.

Pilih Program Studi *

Akuntansi

Ilmu Gizi

Ilmu Keperawatan

Ilmu Komputer

Ilmu Teologi

Sistem Informasi

Jalur Masuk *

Reguler

Transfer

Beasiswa

Foto (opsional)

Klik untuk upload foto

JPG atau PNG, maksimal 2MB. Foto bisa dilengkapi saat daftar ulang.

Langkah 4 dari 4

Periksa & Kirim

Periksa kembali data Anda sebelum mengirim. Pastikan semua data sudah benar.

Data Pribadi

Nama Lengkap—

Tempat, Tanggal Lahir—

Jenis Kelamin—

Agama—

Nama Ayah—

Nama Ibu—

Kontak

No HP/WA—

Email—

Asal Sekolah—

Program Studi

Program Studi—

Jalur Masuk—

Angkatan2026

Dengan mengirim formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan saya bersedia melengkapi dokumen saat daftar ulang di kampus UASN.